Gesetzliche Krankenversicherung − Ratgeber

Leistungen der GKV

Jeder der noch nicht privat krankenversichert ist, hat grundsätzlich einen Anspruch auf eine gesetzliche Krankenversicherung. Arbeitnehmer, deren Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt, müssen sich gesetzlich versichern. Eine Versicherungspflicht besteht auch für Studenten, sofern sie nicht mehr familienversichert sind.

Rentner die die meiste Zeit ihres Lebens in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren, müssen Mitglied in der Krankenversicherung der Rentner (KvdR) werden. Rentner die die meiste Zeit ihres Lebens von der Versicherungspflicht befreit waren oder von der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen sind, müssen sich um die Absicherung durch eine private Krankenkasse bemühen.

Es gibt eindeutige, gesetzliche Vorgaben dafür welche Leistungen durch die GKV zu leisten sind. Hierzu zählt die generelle Kostenübernahme für alle medizinisch notwendigen Behandlungen durch den Arzt. Dies gilt auch dann, wenn es sich um schwere und längerfristige Krankheiten oder um Unfallfolgen handelt. Jeder Versicherungsnehmer der GKV kann grundsätzlich seinen Hausarzt als auch die ihn behandelnden Fachärzte frei wählen, einzige Bedingung hierfür ist, dass die Ärzte Vertragspartner der GKV sein müssen. Dann sind sie im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages zur Erbringung von medizinischen Leistungen verpflichtet.

Der Versicherungsnehmer hat einen gesetzlichen Anspruch auf eine ausreichende und bedarfsgerechte medizinische Behandlung. Dazu zählt man ärztliche-und zahnärztliche Behandlungen, sowie psychotherapeutische Maßnahmen. Außerdem hat der Versicherungsnehmer Anspruch auf Versorgung durch Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel, auf Krankenhausbehandlungen, häusliche Pflege, sowie auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Kur). Neben der Zweckmäßigkeit der Leistungen, steht das Wirtschaftsgebot im Vordergrund. Die Leistungen dürfen das notwendige Maß nicht übersteigen und müssen wirtschaftlich sein.

Weiterhin garantiert die GKV die volle Kostenübernahme für Vorsorgeuntersuchungen, vor allem gegen Krebs, sowie für Schutzimpfungen gegen Grippe, Diphterie, FSME (Zeckenschutz), Haemophilus influenzae Typ B, Hepatitis A und B, HPV, Keuchhusten, Kinderlähmung, Masern, Mumps, Röteln, Tollwut, Tuberkulose, Wundstarrkrampf, Meningokokken und Varizellen.

Von vielen Krankenkassen werden inzwischen auch vermehrt die Kosten für alternative Heilverfahren übernommen. Selbst an Heilpraktikerbehandlungen beteiligen sich mittlerweile viele Versicherer.

Wenn man wegen derselben Erkrankung, die länger als sechs Wochen andauert, krankgeschrieben ist und der Arbeitgeber keinen Lohn mehr zahlt, springt in der Regel die GKV mit einem Krankengeld ein.

Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des letzten Bruttoverdienstes, jedoch nicht mehr als 90 Prozent vom Netto- Gehalt und ist somit deutlich geringer als das normale Gehalt. Als gesetzlich Versicherter kann man wegen desselben Leidens bis zu 78 Wochen lang Krankengeld erhalten. Innerhalb von 3 Jahren gibt es maximal 1,5 Jahre lang Krankengeld für die gleiche Krankheit. Nach den 3 Jahren beginnt die Frist von 78 Wochen aufs Neue.

Im Falle der Erkrankung von Kindern unter 12 Jahren oder bei Kindern mit Behinderung können die Eltern für jedes Kind ein Kinderkrankengeld für die Dauer von bis zu 10 Arbeitstagen pro Jahr erhalten, jedoch höchstens für die Dauer von 25 Arbeitstagen, auch wenn mehr als 3 Kinder im Haushalt leben. Für Alleinerziehende oder wenn beide Elternteile berufstätig sind, wird das Kinderkrankengeld bis zu 20 Tage pro Kind gezahlt, jedoch höchstens bis zu 50 Tage. Voraussetzung für das Krankengeld bei Erkrankung des Kindes ist, dass ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit der Betreuung und Pflege des Kindes vorliegt und das weitere Personen, die im Haushalt leben, die Pflege nicht übernehmen können (berufstätig oder selber erkrankt).

Blinde und körperlich behinderte Menschen, die in der GKV versichert sind, haben Anspruch auf die Übernahme von Fahrtkosten zum Arzt oder ins Krankenhaus bzw. von dort wieder zurück nach Hause. Allerdings ist ein Nachweis der zwingenden medizinischen Notwendigkeit über den Transport Voraussetzung dafür, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt.

Für viele medizinische Maßnahmen sind vom Versicherten der GKV Zuzahlungen zu leisten. Um die finanzielle Belastung jedoch in einem erträglichen Rahmen zu halten, schreibt der Gesetzgeber vor, dass die Zuzahlungen pro Kalenderjahr die Obergrenze von 2 Prozent des Jahresbruttoeinkommens nicht überschreiten dürfen, für chronisch Kranke liegt diese Grenze bei 1 Prozent. | Jetzt vergleichen

Leistungen der GKV bei stationärem Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation

Im Falle eines stationären Krankenhausaufenthaltes hat jeder GKV Versicherte Anspruch auf pflegerische Leistungen und alle wichtigen und anerkannten Therapieverfahren. Auf eine Unterbringung im Einbettzimmer oder auf eine Chefarztbehandlung haben gesetzlich Krankenversicherte allerdings keinen Anspruch. Pro Aufenthaltstag im Krankenhaus ist vom Versicherten ein Eigenanteil von 10 € zu zahlen.

Sofern eine medizinische Indikation besteht, können GKV Versicherte alle 4 Jahre eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme von bis zu 3 Wochen Dauer bewilligt bekommen. Mit ausreichender Begründung kann die Reha-Maßnahme auch verlängert werden.

Auf Antrag wird hierfür auch ein Zuschuss für Unterbringung und Verpflegung gewährt. Bei einer stationären Rehabilitationsmaßnahme werden von der GKV die Kosten übernommen.

Im Gegensatz zu einem Krankenhausaufenthalt, gibt es bei einer ambulanten oder stationären Rehabilitation keine Zuzahlungsbegrenzung, wenn die Krankenkasse die Kosten trägt. | Jetzt vergleichen

Leistungen der GKV bei Zahnbehandlungen und Zahnersatz

Die GKV zahlt nur pauschale Festzuschüsse für den Zahnersatz. Ihre Höhe ist abhängig von dem erhobenen Befund. Die Kosten für Zahnersatz sind meist sehr hoch, daher lohnt es sich über eine Zahnzusatzversicherung nachzudenken.

Wer regelmäßig mindestens einmal pro Jahr zur zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung geht und sich dies in einem Bonusheft dokumentieren lässt, der kann sich deutlich höhere Festzuschüsse sichern. Personen unter 18 Jahren haben Anspruch auf volle Kostenübernahme für kieferorthopädische Maßnahmen. | Jetzt vergleichen

Unterschiede zwischen den einzelnen Krankenkassen

Die meisten Leistungen sind bei den einzelnen GKV identisch. Unterschiede gibt es vor allem bei bestimmten Zusatzleistungen und in der Form des Mitgliederservice. So haben einige GKV viele Geschäftsstellen vor Ort, andere bieten lediglich telefonische Mitgliederberatungen an. Außerdem gibt es noch Unterschiede bei den Bonusprogrammen und Wahltarifen

Der Zusatzbeitrag kann sich von Kasse zu Kasse unterscheiden, wie hoch der Beitrag ausfallen wird, richtet sich unter anderem nach der finanziellen Lage der jeweiligen Krankenkasse. Versicherungsnehmer müssen den Zusatzbeitrag selber bezahlen. Der Arbeitgeber zahlt an dieser Stelle keinen Zuschuss. Der Wechsel von einer GKV zu einer anderen Kasse die günstigere Zusatzbeiträge verlangt, kann sich also rentieren. | Jetzt vergleichen

Zusatzleistungen

Viele GKV bieten Zusatzleistungen an, die sehr unterschiedlich sein können. Das Spektrum der angebotenen Leistungen reicht dabei von Vorsorgeuntersuchungen gegen Hautkrebs über Ernährungsberatung, Raucherentwöhnung, Geburtsvorbereitung und Zahnreinigung bis hin zu Sport- und Entspannungskursen. Auch Hospizleistungen, Haushaltshilfen, Rooming In, Reha-Beratung sowie Kostenübernahmen für Osteopathie und alternative Heilmethoden sind möglich. | Jetzt vergleichen

Erstattungen für Medikamente, Heil- und Hilfsmittel

Kosten für Medikamente werden von den GKV zum größten Teil übernommen. Pro verschriebenem Medikament ist vom Versicherten eine Kostenbeteiligung von 10 Prozent (mindestens 5€ und höchstens 10 €) selber zu tragen.

Für Heil- und Hilfsmittel beträgt der Eigenanteil 10 € pro Verordnung. Hilfsmittel wie Prothesen, Rollstühle, Hörgeräte werden von der GKV zu Festbeträgen gewährt. Für Bandagen, Einlagen oder Kompressionsstrümpfe sind 20 Prozent Eigenanteil zu leisten. Zuzahlungen für Hilfsmittel werden erst mit Erreichen der Volljährigkeit fällig.

Für chronisch kranke Menschen liegt die Grenze für Hilfsmittel bei nur einem Prozent. Wenn man die Höchstgrenze überschritten hat, kann man sich auf Antrag befreien lassen. | Jetzt vergleichen

Der Einheitliche Beitragssatz der GKV

Für alle GKV Versicherten beträgt der allgemeine Beitragssatz zur GKV 14,6 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Der Arbeitgeber beteiligt sich zur Hälfte an den Kosten. Außerdem muss ein Zusatzbeitrag von den Krankenkassen erhoben werden, der vom Einkommen abhängig ist. Dieser wird erhoben, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds, wahrscheinlich nicht zur Deckung der Ausgaben reicht. Der Zusatzbeitragssatz der von den Krankenkassen erhoben wird, liegt momentan bei durchschnittlich 1,08 Prozent (2018).

Als beitragspflichtige Einnahmen von Pflichtversicherten zählt das Arbeitsentgelt, Betriebsrenten, Renten der gesetzlichen Rentenversicherung oder auch Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit, das neben der Rente oder Versorgungsbezügen ausgezahlt wird. Freiwillig Versicherte zahlen zusätzliche Beiträge aus sonstigen Einnahmen. Dazu zählen unter anderem Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, oder Einnahmen aus Kapitalvermögen.

Die Einkünfte werden nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt. Die Bemessungsgrenze liegt aktuell bei 4.537,50 Euro pro Monat und 54.450 Euro pro Jahr (2019) und gilt für Pflicht-, als auch für freiwillig Versicherte Mitglieder. | Jetzt vergleichen

Der Beitragssatz für Selbstständige

Auch Selbstständige brauchen eine Krankenversicherung. Für eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV gilt die Voraussetzung, dass man 5 Jahre vor der Selbständigkeit, mindestens 2 Jahre gesetzlich versichert war. Direkt vor der Selbstständigkeit mindestens ein Jahr.

Ebenso wie bei Arbeitnehmern, richtet sich die Höhe der Beiträge für Selbstständige nach dem Einkommen, nach Kapitalerträgen oder Mieteinkünften. Da das Einkommen bei Selbstständigen aber nicht immer konstant ist, wird zur Berechnung der Beiträge der Einkommensbescheid als Grundlage verwendet.

Wenn man einen Tarif mit Krankengeld wählt, muss ein Beitragssatz von 14,6 Prozent gezahlt werden. Verzichtet man hingegen auf das Krankengeld, so ist ein verminderter Beitragssatz von nur 14 Prozent des Bruttoverdienstes zu zahlen.

Selbstständige müssen den Beitrag für die GKV im Gegensatz zu Arbeitnehmern selber aufbringen. Hinzu kommt der individuelle Zusatzbeitrag. | Jetzt vergleichen

Wahltarife in der GKV

Die einzelnen GKV bieten unterschiedliche Spar- und Selbstbehaltsmodell für ihre Versicherten an. Beispiele sind das Hausarztmodell, die Integrierte Versorgung sowie variable Kosten- und Beitragsrückerstattungen.

Vier Wahltarife müssen die Krankenkassen anbieten, sie sind gesetzlich vorgegeben. Folgende vier Optionen stehen zu Auswahl:

Hausarztversorgung

Für ein Jahr verpflichtet sich der Versicherungsnehmer bei Beschwerden zuerst den Hausarzt aufzusuchen und nicht zu einem Facharzt zu gehen, bevor man eine Überweisung vom Hausarzt erhalten hat. Die Krankenkasse kann dann unter Umständen Beitragserstattungen gewähren, oder geringere Zuzahlungen verlangen. Es nehmen allerdings nicht alle Hausärzte an diesen Programmen teil. Von der Krankenkasse hängt es auch ab, ob und wie die Beteiligung an dem Angebot belohnt wird. Wie hoch der Beitrag ausfällt und was er leistet, kann in der Satzung der Krankenkasse nachgelesen werden.

Integrierte Versorgung

Um Doppeluntersuchungen und die lange Wartezeiten für Termine bei einem Facharzt zu vermeiden, bieten die GKV die Behandlungen über Netzwerke zu koordinieren. Mit der integrierten Versorgung erhält man Vorschläge für Haus- und Fachärzte, Krankenhäuser und Rehabilitations- Einrichtungen. Diese Betreuung bietet sich beispielsweise für Krebsbehandlungen, Herzerkrankungen oder Gelenkersatz- Eingriffe an.

Behandlungsprogramme für chronisch Kranke

Chronisch Kranke sollen mit dem Disease- Management- Programm (DMP) besser versorgt werden. Leidet man an einer chronischen Krankheit kann man an diesem Programm teilnehmen, an dem Ärzte verschiedener Fachrichtungen zusammen kommen um regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchzuführen und Behandlungsschritte genau abzustimmen. Insgesamt sind alle Stufen der Behandlung sehr gut koordiniert um eine optimale Versorgung zu gewährleisten.

Krankengeld für Selbstständige

Wenn ein Selbstständiger statt des ermäßigten Beitrages von 14 Prozent den normalen Beitragssatz von 14,6 Prozent zahlt, bekommt er von der GKV Krankengeld. Die Auszahlung des Krankengeldes beginnt ab dem 43. Tag der Krankschreibung. Auch hier kann man im Vorfeld einen Wahltarif abschliessen und das Krankengeld zu einem früheren Zeitpunkt anfordern, wenn man vorzeitig Unterstützung benötigt.

An einen Krankengeldtarif ist man bei Abschluss drei Jahre lang gebunden. ein Sonderkündigungsrecht bei Anstieg des Zusatzbeitrages gibt es ebenfalls nicht. Alternativ dazu kann dann eine private Zusatzversicherung in Frage kommen.

Neben den gesetzlich vorgegebenen Optionen werden von den Krankenkassen auch noch weitere, freiwillige Tarife angeboten.

Selbstbehalt

Krankenkassen zahlen Prämien wenn der Versicherungsnehmer im Krankheitsfall einen Teil der Behandlungskosten selbst trägt.

Beitragsrückerstattung

Mögliche Rückerstattung eines Monatsbeitrages, wenn man ein Jahr nicht beim Arzt war. Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen zählen nicht dazu.

Kostenerstattung

Durch eine Zuzahlung auf die Krankenkassenbeiträge soll der gesetzlich Versicherte eine ähnliche Versorgung wie ein Privatpatient erhalten. Ärzte dürfen höhere Honorare abrechnen als bei der GKV sonst üblich. Einige Versicherungsunternehmen begrenzen die Kostenerstattung auf Bereiche wie Zahnbehandlungen und Klinikaufenthalte.

Besondere Arzneimittel

Die GKV übernimmt die Kosten für homöopathische und pflanzliche Arzneimittel. Allerdings übernehmen sehr viele Krankenkassen mittlerweile bereits als kostenfreie Zusatzleistung. Daher muss abgewägt werden, ob dieser Tarif überhaupt lohnt.

An die Wahltarife ist man unterschiedlich lange gebunden. Auf ein bis drei Jahre beläuft sich die Dauer der Wahltarife, ein Sonderkündigungsrecht besteht nur für Tarife mit Selbstbehalt. | Jetzt vergleichen

Bonusprogramme

Für gesundheitsbewusstes Verhalten, die Teilnahme an Sport- und Gesundheitskursen sowie an Vorsorgeuntersuchungen werden von den GKV verschiedene Bonusprogramme angeboten. Vorsorgepunkte erhält man z.B. für Impfungen, zahnärztliche Kontrolluntersuchungen, Gesundheitskurse und Untersuchungen der Krebsfrüherkennung. Auch Mitgliedschaften in Sportvereinen oder im Fitnessstudio, sowie gesunde Ernährung können mit Geldgutschriften als auch verschiedene Sachprämien belohnt werden. Im Falle eines Krankenkassenwechsels, sollten die Prämien bereits ausgeschüttet worden sein, da sie ansonsten verfallen. | Jetzt vergleichen